Migrating Birds on Saltmarshes (Ian Sharp) / CC BY-SA 2.0

Los contenidos de este blog han cambiado notablemente a lo largo de estos dos años. Nació con un espíritu participativo y docente y se ha ido haciendo cada vez más personal.

Los recientes cambios en la plantilla del Equipo, que se han resuelto con la marcha de casi todos los profesionales que hacían aportaciones en este blog, han precipitado mi decisión de migrar el contenido a un nuevo blog: doctorencastilla.wordpress.com.

Allí seguiré escribiendo, casi exclusivamente de medicina y de la forma en la que la veo desde mi punto de vista y mi posición en el sistema sanitario.

Quedará este blog para un objetivo principalmente docente, orientado a contenidos que quieran subir los residentes durante su rotación en nuestro centro.

Yo emigro a doctorencastilla.wordpress.com, pero sigo siendo @alameda.

El correo corporativo del Sacyl en tu móvil

Tras la migración de los servidores del correo corporativo del Sacyl, ha cambiado (¡a mejor!) la forma en la que tenemos que configurar nuestro cliente de correo electrónico para poder leerlo.

A continuación os indico los pasos que hay que seguir para poder leer nuestro correo corporativo en iOS 8, Android 4 y Microsoft Outlook 2013. Como os digo, es más fácil que antes.

CONFIGURAR EL CORREO SACYL EN iOS 8

En Ajustes, toca en Correo, contactos, calendario.

En la siguiente pantalla, en Cuentas, toca en Añadir cuenta.

Toca en Exchange.

En la siguiente pantalla, pones estos datos:
Correo: [tu dirección de correo Sacyl]@saludcastillayleon.es
Contraseña: [tu contraseña de correo Sacyl]
Descripción: [el «Alias» que quieras darle a esa cuenta, para diferenciarla de las demás que tienes en el teléfono.]

Toca en Siguiente y te lleva a otra pantalla, en la que tienes que poner los siguientes datos:
Correo:  [aparecerá el mismo que has escrito antes.]
Servidor:  correoweb.saludcastillayleon.es
Dominio:  GRS
Nombre de usuario: [tu DNI]
Contraseña: [tu contraseña de correo Sacyl]
Descripción:  [aparecerá el mismo que has escrito antes.]

Toca en Siguiente y te lleva a una pantalla en la que puedes elegir los servicios que quieres sincronizar. Eliges lo que quieras y le das a Guardar. Ya lo tienes.

CONFIGURAR EL CORREO SACYL EN ANDROID 4.0

En Ajustes, toca en Cuentas y sincronización.

En la siguiente pantalla, toca en Añadir cuenta.

En la siguiente pantalla, toca en Cuenta de trabajo.

En la siguiente pantalla, pones estos datos:
Correo: [tu dirección de correo Sacyl]@saludcastillayleon.es
Contraseña: [tu contraseña de correo Sacyl]

Toca en Siguiente. Te avisará de que tienes el «nombre de usuario o contraseña incorrecta». Toca en Editar detalles, que te lleva a otra pantalla en la que tienes que poner los siguientes datos:
Dominio\Nombre de usuario: GRS\[tuDNI]
Contraseña: [tu contraseña de correo Sacyl]
Servidor:  correoweb.saludcastillayleon.es
Nombre de usuario: [tu DNI]
Utilizar conexión segura (SSL): sí
Aceptar todos los certificados SSL: no

Toca en Siguiente. Te advertirá de que el servidor «requiere el uso remoto de algunas funciones de seguridad». Toca en Aceptar y vas a la pantalla de Ajustes de cuenta. Allí configuras qué y cómo quieres sincronizar.

Cuando lo tengas, toca en Siguiente. Te lleva a una pantalla del Administrador de dispositivos donde te preguntará si permites al servidor de correo realizar unas operaciones sobre tu dispositivo. Si estás de acuerdo, toca en Activar.

Por último, tienes que elegir el Alias que quieras asignarle a la cuenta, para diferenciarla de las demás que tengas en tu móvil. Tras hacerlo, toca en Siguiente. Ya lo tienes.

 

CONFIGURAR EL CORREO SACYL EN MICROSOFT OUTLOOK 2013

En Archivo > Agregar cuenta introduces los siguientes datos:
Su nombre:  [un nombre]
Dirección de correo electrónico:  [tu dirección de correo Sacyl]@saludcastillayleon.es
Contraseña: [tu contraseña de correo Sacyl]
Repita la contraseña: [tu contraseña de correo Sacyl]

Pulsas Siguiente. Aparecerá una ventana de Seguridad de Windows que te pedirá una contraseña. Pulsa en Usar otra cuenta y ahí introduces los siguientes datos:
Usuario: GRS\[tuDNI]
Repita la contraseña: [tu contraseña de correo Sacyl]

Pulsas Siguiente. Si te informa de que se ha configurado correctamente, pulsas Finalizar y reinicias Outlook. Ya lo tienes.

Como veis, este servicio es mucho más fácil de configurar que el anterior. Espero que os resulte útil.

¿Ha desaparecido el «periodo de oro» para suturar una herida?

Con bastante frecuencia atendemos a personas que acuden con una herida que se han hecho hace más de 6 horas, que es el tiempo que clásicamente se ha establecido como el límite para suturar una herida. ¿Por qué 6 horas y no 7 ó 5 u 8? Nadie sabe responderlo: «toda la vida se ha hecho así…» «a partir de las 6 horas están contaminadas…»

El argumento de que estén contaminadas siempre me ha resultado curioso: te puedes abrir la crisma en un estercolero, pero tras unos buenos chorretones de suero fisiológico seguidos de un antiséptico a gusto del consumidor, se sutura y a correr. Sin embargo, si te cortas con un cuchillo recién lavado y acudes a Urgencias 6 horas y 1 minuto después, esa herida está irremediablemente contaminada y es imposible de reparar.

Este dogma de la Medicina, como casi todos, tiene su origen en la autoridad de un experto. En este caso se trata de un estudio de Paul Leopold Friedrich (el de «hacer un Friedrich») publicado en 1898. Como aún faltaban varias décadas para que naciera el primer defensor de los derechos de los animales, le pareció oportuno practicar heridas en cerdos de Guinea, contaminarlas con basura y estiércol y estudiar cuánto tiempo tardaban en infectarse. De esta forma estableció que 6 horas era el límite para que una herida de esas características sucediera tal cosa.

Tal fue el impacto que tuvo el hallazgo del bueno de Friedrich que parece que nadie lo cuestionó en 90 años. Ni qué decir tiene que con los criterios de la Medicina Basada en la Evidencia, los hallazgos del médico alemán quedan bastante en entredicho. Un estudio publicado en 1988 con bastantes deficiencias metodológicas no encontró mayores tasas de infección en heridas que se habían suturado en las primeras 19 horas.

El primer estudio de cierto tamaño y calidad sobre el tema lo publicaron en 2010 unos holandeses. 425 pacientes a los que se suturó heridas independientemente del tiempo que llevaran abiertas fueron revisados 7-10 después. De las 45 heridas que llevaban más de 6 horas abiertas, solo 3 se infectaron (6,7%), mientras que se infectó el 9,1% de las heridas que llevaban menos de 6 horas de evolución. Los autores concluían que se debían suturar todas las heridas, independientemente del tiempo de evolución, pues no existían pruebas que apoyaran el «dogma de Friedrich».

Esta conclusión podría matizarse en el sentido de que desconocemos si podría existir un límite superior de tiempo para suturar la herida: en su estudio solo había 5 pacientes con heridas de más de 19 horas de evolución, por lo que no podíamos afirmar con tanta rotundidad que se puedan suturar todas las heridas.

El panorama parece mucho más claro desde la publicación el pasado mes de febrero de un estudio multicéntrico en el que se evaluó prospectivamente a 2.663 pacientes que acudieron con diferentes tipos de heridas no causadas por mordeduras. Se evaluaron 27 variables diferentes entre características de la herida, del paciente y del tratamiento.

El título del artículo es suficientemente elocuente: «¿Ha desaparecido el «periodo de oro» para el tratamiento de las heridas?» La tasa global de infección fue del 2,6% y no difirió entre los centros que participaron en el estudio, la forma de reparar la herida o el tiempo de evolución de la misma. Las 72 heridas que tenían más de 12 horas de evolución y se repararon, ni se infectaron más ni tuvieron peor resultado estético que aquellas que fueron atendidas antes de 12 horas.

Tras el análisis multivariable, los factores que se asociaron a un mayor riesgo para la infección de las heridas fueron padecer diabetes, tener la herida en el tronco o extremidades, que la herida midiera más de 5 centímetros y que la herida estuviera fuerte o moderadamente contaminada. Los autores concluyen que estas heridas son las que se podrían beneficiar de recibir antibióticos de forma profiláctica y de un seguimiento más estrecho. Asimismo, advierten de que no existen pruebas para no cerrar una herida solo porque el paciente se demore en consultar por ellas.

El progreso en la atención de las heridas, con la mejora de la descontaminación y el equipamiento para tratarlas pueden haber terminado con el «periodo de oro» para suturarlas. ¿Estamos a punto de presenciar el fin de uno de los dogmas más arraigados en nuestra profesión? Permanezcan atentos a sus pantallas.

¿Cuánto dura una infección respiratoria en un niño?

¿De dónde venimos? ¿A dónde vamos? ¿Cuánto tiempo va a tardar mi hijo en curarse?

Preguntas importantes de difícil respuesta. Al menos una de ellas parece más fácil de resolver, tras un estudio publicado hace un mes en el BMJ en el que revisan la duración de diferentes infecciones respiratorias en niños.

Me ha llamado la atención que la duración de los síntomas resulta ser mayor de la que solemos creer e informar a los padres. La conclusión, que tan normal es que el catarro dure 7 días como que dure 15. Y lo de que «hasta que al niño no le damos un [antibiótico / mucolítico / antitusivo] no se le quita el catarro» es falso, como ya sabíamos.

Duración de las infecciones respiratorias más comunes en niños
	Días hasta que se resuelven los síntomas
	En el 50% de los niños	En el 90% de los niños
Laringitis aguda	1	2
Dolor de oídos / Otitis media	3	7 – 8
Dolor de garganta / Amigdalitis	–	2 – 7
Infección respiratoria inespecífica	7	16
Resfriado común	10	15
Tos aguda	10	25
Bronquiolitis	13	21

aempsCIMA: nueva aplicación con información sobre medicamentos

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) presentó ayer una nueva aplicación para dispositivos móviles que nos permite acceder más fácilmente al contenido del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS (CIMA).

Esta aplicación no aportará mucho a quienes tengan instalada en sus dispositivos móviles la nueva versión de iMedimecum, pero para el resto de los mortales nos resultará muy útil.

Al primer golpe de vista, me ha gustado mucho. Aunque hace lo mismo que la versión web, es decir, enlazar a las fichas técnicas de los fármacos comercializados en España, lo hace de forma fluida y bien adaptada a la interfaz de una pantalla táctil. Sería de agradecer que en futuras versiones fuera incorporando breves reseñas, al estilo de otras aplicaciones, que ayudaran a la toma de decisiones sobre prescripción prudente.

Os animo a probar esta aplicación y a que comentéis aquí qué os ha parecido.
aempsCIMA en App Store
aempsCIMA en Google Play

Contaminados de forma (más o menos) inconsciente

Le doy la bienvenida al 2014 con el propósito de escribir alguna entrada más en este blog y hacer algo más de ejercicio físico. Teniendo en cuenta que solo en calendario ya tengo 105 guardias, va a ser más fácil lo primero que lo segundo.

Hoy quería compartir esta exposición de Pablo Santa Cruz, uno de los fundadores de Médicos Sin Marca, un movimiento que pretende reducir la influencia que tiene el marketing (de la industria farmacéutica y de otras industrias) en nuestra toma de decisiones.

En el vídeo, Pablo Santa Cruz explica breve y claramente cómo estamos contaminados para que, de forma inconsciente, introduzcamos un sesgo en nuestra toma de decisiones sobre los tratamientos de las enfermedades.

Feliz 2014.

¿Hasta cuándo abusarán de nuestra paciencia?

A punto de suspenderse la comercialización de diacereína, me pregunto hasta cuándo vamos a tener que seguir soportando la vergüenza de que medicamentos que se nos presentan como magníficos, a los pocos años no resultan ser tan efectivos (en el mejor de los casos) o presentan problemas de seguridad (en el peor).

Esta forma de autorizar la comercialización de fármacos que al poco se suspende, mina la escasa confianza que a los profesionales nos queda sobre nuestros gestores y, lo que es peor, la poca o mucha confianza que las personas tengan en los profesionales sanitarios que tratan de proteger y mejorar su salud.

Yo no he presenciado ninguno de los grandes avances terapéuticos que han vivido mis compañeros más veteranos. Cuando yo he llegado a esta profesión, ya existían los fibrinolíticos, los IECA, las estatinas, el omeprazol, la fluoxetina… Desde que terminé la carrera no recuerdo otra cosa más que «me toos» que se lanzan cuando está a punto de caducar la patente de un determinado principio activo y suspensiones de comercialización de fármacos presuntamente fantásticos: cerivastatina, rofecoxib, rimonabant, rosiglitazona…

Creo que gran parte de mi generación está cansada de los cada vez menores escrúpulos que tiene la industria farmacéutica a la hora de comercializar nuevas y no tan nuevas moléculas. Y también creo que está cansada de las poco transparentes relaciones de la alta política con esa industria y de que baste con que un fármaco no haya dado importantes efectos secundarios en unos cientos de personas muy seleccionadas para que se autorice su comercialización. Ni siquiera se le exije haber demostrado ser superior (o al menos igual) que los tratamientos que ya existen en el mercado para esa misma enfermedad. Basta con ser mejor que un placebo. Es una vergüenza.

Os dejo un vídeo en el que un exdirector General de Salud Pública habla de la forma en la que se toman decisiones de política sanitaria.

Durante la lluviosa tarde de hoy y la del próximo jueves, Chisco de Juana y servidor de ustedes nos desplazaremos a la muy culta, noble, leal y hospitalaria ciudad de Salamanca para dirigir el «Curso de Iniciación al uso de las TIC en Docencia», que está enfocado a tutores de Medicina y Enfermería Familiar y Comunitaria.

A continuación os enlazamos algunos de los materiales con los que trabajaremos.

• Prácticas
• Bibliografía

Tenemos intención de que el curso sea eminentemente práctico. Aun así, no os libraréis de una pequeña exposición teórica cuyas diapositivas os dejamos a continuación. Esperamos que sirva para vuestro agrado y aprovechamiento. ¡Nos vemos!

Quemarse a la sombra

Los que tenéis la suerte de lucir unos fototipos que no os asemejan a los vampiros, nunca habréis experimentado lo que es quemarse en la sombra. Los que tenemos la desgracia de «vestirlos», conocemos muy bien los efectos de la «radiación ultravioleta difusa».

Aprovechando mi primera quemadura solar de la temporada, quiero rescatar un artículo que, aunque lleve publicado casi un año, creo que no se le ha dado suficiente difusión y el tema que trata me parece importantísimo, y más en este verano que acabamos de estrenar.

El trabajo en cuestión nos llama la atención sobre el hecho de que los mensajes de fotoprotección que recibimos de los medios de comunicación y que transmitimos a nuestros pacientes hacen hincapié en la protección de la radiación solar directa, producida de forma aguda, con el fin de evitar la quemadura solar. Estas recomendaciones se basan en la asunción de que la mayor parte de la radiación solar que recibimos procede de la exposición directa.

Mediante la creación de un modelo informático y utilizando datos de la Agencia Suiza de Meteorología, los autores estudian los diferentes componentes de la radiación solar (directa, difusa y reflejada) que recibe una persona en diferentes situaciones: días de verano, de invierno, nublados, despejados, persona estática, en movimiento… De esta forma, han observado lo siguiente:

• La radiación reflejada es marginal, pues constituye entre el 0,1 y el 3 % de la radiación total recibida en el año. Solo es significativa en situaciones muy concretas, como días despejados con el suelo nevado.
• La radiación directa solo contribuye de forma significativa durante determinados momentos del año y en determinadas partes del cuerpo,  aquellas más «horizontales», como los hombros o el vértex. Si la exposición no es estática, dichas zonas reciben menos radiación.
• La radiación difusa constituye el 80% de la exposición solar anual.

Me ha llamado la atención esta figura del artículo

Patrón diario de exposición en la cara durante (a) un día despejado de verano (13 de junio de 2009), (b) un día despejado de otoño (7 de octubre de 2009), (c) un día despejado de invierno (19 de diciembre de 2009) y (d) un día nublado de verano (15 de junio de 2009). SED, dosis estándar de eritema.

En ella se muestra que durante la mayor parte de un día nublado de verano (d) la radiación solar que se recibe es la misma que en un día soleado (a), pues la menor radiación directa se compensa con una mayor radiación difusa.

Esto no quiere decir que no tengamos que protegernos de la radiación directa, pues la quemadura solar está fuertemente relacionada con el desarrollo de melanoma, el cáncer de piel más agresivo. Pero debemos recordar que los cánceres cutáneos más frecuentes, el basocelular y el epidermoide, se asocian con la exposición solar total (el basocelular, también se asocia con el daño solar agudo).

Por eso y con los datos de este y otros estudios en la mano debemos incluir en nuestros consejos mensajes para desterrar la falsa idea de que en verano, a la sombra o cuando una nube tapa el sol, no estamos recibiendo radiación ultravioleta.

Cura sana

por Alberto Montt – http://www.dosisdiarias.com

Se acaban de publicar dos notas informativas de la AEMPS que restringen el uso que hacemos de dos fármacos que usamos muy a menudo.

CODEÍNA

A raíz de varias muertes e intoxicaciones graves por codeína ocurridas en niños amigdalectomizados y/o adenoidectomizados por apneas del sueño, se restringe su uso en población pediátrica y madres lactantes.

Todos los niños que fallecieron resultaron ser metabolizadores ultrarrápidos de codeína (recordar que los efectos de la codeína se deben a su metabolización en morfina). Al no existir pruebas que, en la práctica clínica, permitan conocer el grado de actividad enzimática de una persona, se restringe su uso en los términos que se pueden consultar en la nota informativa.

DICLOFENACO

Una nota informativa de octubre hablaba de que ibuprofeno y naproxeno parecían ser los AINE con menor riesgo cardiovascular (naproxeno parece ser similar al placebo en ese aspecto, pero hay que recordar que es más gastrolesivo que ibuprofeno o diclofenaco) y se proseguía la evaluación de diclofenaco.

Terminada dicha evaluación, se ha encontrado un riesgo similar al que tienen los coxibs (sobre todo a dosis de 150 mg/día o más), por lo que se contraindica su uso en cardiópatas y se recomienda precaución cuando se piense utilizar en personas con elevado riesgo cardiovascular.

Los detalles, en la correspondiente nota informativa.

Con esto y sabiendo que más de 3 gramos diarios de paracetamol pueden ser gastrolesivos, vamos a tener que tratar los dolores de nuestros pacientes dándoles besitos y cantándoles el cura sana.